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Articolo a cura di:
Dr. Luigi Mazzi
Verona Dr. Luigi Mazzi

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Trattamento Thermage

"Ringiovanimento cutaneo non ablativo con radiofrequenza: metodica Thermage®"

Introduzione

La richiesta di ringiovanimento del volto arriva con l’avvento dei primi laser a CO2 e con gli skin resurfacing con Erbium:Yag laser. Tali metodiche provvedono a un ringiovanimento della cute attraverso una sua ablazione più o meno profonda e nel simultaneo riscaldamento dell’epidermide, che porta alla formazione di nuovo collagene. Le tempistiche di guarigione e la gestione del post intervento (edema, eritema e croste anche per molti giorni) limitano però tali interventi a pazienti molto motivati o con indicazioni specifiche. Così, in seguito, per il ringiovanimento del volto, sono state sviluppate tecnologie non ablative. I nuovi sistemi, sia laser che a luce pulsata, trattano essenzialmente le discromie, rosse e brune, legate al tempo ed al photoaging, evitando l’ablazione dell’epidermide e quindi con un minimo disconfort ed l’assenza di convalescenza, anzi, con la possibilità di riprendere immediatamente la propria attività lavorativa o vita di relazione. Il riscaldamento dell’epidermide prodotto da questi sistemi, e già conosciuto grazie ai sistemi ablativi, provvede anche a una stimolazione, nel tempo, e alla produzione, di nuovo collagene. Questo processo però necessita di un numero variabile di sedute (normalmente cinque - sei), distanziate l’un l’altra di circa tre settimane, per ottenere gradualmente risultati più che apprezzabili.
Oggi i pazienti hanno iniziato a richiedere, sempre più di frequente al proprio specialista, metodiche non invasive con cui ottenere risultati simili a quelli chirurgici senza le stigmate dell’intervento invasivo.
La distensione dei tessuti ed il loro compattamento è quindi diventato un obbiettivo, oggi raggiunto, dalle nuove tecnologie a radiofrequenza della Thermage (Thermage, Hayward, CA, USA), che si affiancano ad implementare ed esaltare i già buoni risultati ottenuti con i protocolli di Photorejuvenation®. In questo capitolo verrà messa in evidenza l’esperienza con il sistema Thermacool TC™, prodotto dalla Thermage® (25881 Industrial Boulevard-Hayward, CA- USA).


Principi di fisica

Il sistema ThermaCool TC™ (Thermage, Hayward, CA, USA) sfrutta una nuova forma di energia a radiofrequenza che determina un riscaldamento uniforme ed omogeneo del derma e del sottocute, in associazione ad un sistema di raffreddamento superficiale che protegge l’epidermide. Dal 1997 ad oggi Thermage ha registrato oltre 60 brevetti. Il ThermaCool TC™ ha ricevuto la prima approvazione FDA nel novembre 2002 per il rimodellamento ed il trattamento delle rughe sottili periorbitarie.
Se inizialmente l’ambito di trattamento era limitato alla lassità del volto, oggi, il ThermaCool TC™ è utilizzato anche per la terapia della lassità della cute di braccia, addome e gambe.
 
La radiofrequenza (RF) sfrutta l’energia elettromagnetica (fig1).

Guardando allo spettro elettromagnetico, normalmente considerato per le sorgenti laser, ci si deve spostare molto più a destra, oltre l’infrarosso e le onde radio fino ad arrivare ad onde a 6Mhz (fig.2), frequenza a cui lavora il ThermaCool TC™.

La produzione di energia di radiofrequenza sfrutta il principio della legge di Ohm

E=I2Zt


dove “E” rappresenta l’energia espressa in Joule, “I” l’ammontare di corrente elettrica (ampère), “Z” l’impedenza espressa in Ω - ohms e “t” il tempo espresso in secondi.
La legge di ohm afferma che l’impedenza al movimento degli elettroni determina un aumento di calore in rapporto al quadrato della corrente e del tempo. In altre parole, la corrente elettrica, passando attraverso i tessuti, produce calore.

L’energia (calore) è tanto maggiore quanto maggiore è l’impedimento (impedenza) che i tessuti pongono al passaggio della corrente in un determinato periodo di tempo.
L’impedenza dei tessuti non è però tutta uguale e varia nelle diverse aree del corpo. L’impedenza totale sarà quindi data dalla somma delle impedenze totali dei tessuti. E’ necessario allora un sistema che legga e calcoli continuamente l’impedenza dei tessuti. Se il totale dell’impedenza letta è superiore a quello atteso, il ThermaCool TC™ riduce la corrente per rilasciare la quantità di energia corretta per essere efficaci. Se il totale dell’impedenza è inferiore a quella attesa, il sistema aumenta invece la corrente. Il ThermaCool TC™ è quindi in grado di misurare continuamente l’impedenza totale dell’organismo e regolare di conseguenza la corrente per ottenere l’energia e quindi il riscaldamento desiderato.
La produzione di calore a livello del derma è dovuta al passaggio della corrente, che crea un cambio continuo della polarità delle membrane cellulari e del connettivo con una frequenza pari a sei milioni di volte al secondo (ThermaCool TC™ funziona infatti a 6Mhz).
L’impedenza però non varia solo localmente ma è differente anche da paziente a paziente Il rapporto tra l’impedenza locale e totale determina l’energia che sarà depositata nell’area di trattamento attraverso il polo positivo e quanta ne sarà dissipata nel tragitto verso la massa a terra, cioè il polo negativo. Altra cosa da considerare è che fattori locali quali lo spessore del derma, lo spessore del sottocute (tessuto adiposo), lo spessore dei setti connettivali e la geometria degli stessi e delle strutture annessiali, influenzano l’impedenza locale. Così quindi, posto di trattare due diversi pazienti “A” e “B” con un energia pari a 100J/cm2, pur ipotizzando che possiedano un’impedenza totale pari a 300 Ω, la loro impedenza locale sarà differente e quindi differente il rapporto tra l’impedenza locale (Zl) e l’impedenza totale(Zt). Se non vi fosse un sistema in grado di leggere continuamente questa differenza di rapporto, il pz “A” con un rapporto Zl/Zt pari a 2/3 riceverebbe una energia paria a 67J, mentre il pz “B” con un rapporto Zl/Zt di ½ ne riceverebbe solo 50J. A parità di energia erogata quindi, i due pazienti ricevono localmente energie differenti.
Se a livello locale c’è un’impedenza elevata, significa che la corrente elettrica nel suo passaggio attraverso il derma produce un movimento maggiore di cariche e quindi un calore maggiore, anche più avvertito dal paziente, rispetto ad un altro che, a parità di energia, ma con una impedenza minore, avverte molto meno calore, proprio perché la corrente passa nel tessuto più facilmente. L’energia di utilizzo va quindi settata in rapporto alla situazione locale su cui si va ad agire. E proprio qui è necessaria un’attenta conoscenza della cute in tutti i suo aspetti.

Il sistema ThermaCool TC™, è formato da un’unità centrale da 330 Watt a 6 Mhz, un modulo di raffreddamento, contenente uno spray criogeno per il raffreddamento e un manipolo (fig4). L’energia erogata si trasmette dal polo positivo (manipolo) sulla cute e da qui si porta alla piastra di ritorno (polo negativo). Seppur in modo grossolano, il circuito è assimilabile ai sistemi di bisturi a radiofrequenza o ai diatermocoagulatori monopolari. Le normali radio frequenze usano solitamente un accoppiatore conduttivo che accoppia l’energia ai margini dell’elettrodo conduttivo.
ThermaCool TC™ sfrutta invece un accoppiatore capacitativo. In tal modo si ha differenze tra accoppiatore conduttivo (a sx) e capacitativo (centro). Puntale del ThermaCool TC™ (dx) una distribuzione uniforme ed omogenea della radio frequenza (RF) su tutta la superficie dell’elettrodo e non solo sui margini, determinando un riscaldamento omogeneo del tessuto. L’accoppiatore è poi rivestito da una sottile membrana detta dielettro, che separa l’elettrodo dalla cute.

Effetti della radiofrequenza sui tessuti

L’accoppiatore o punta (ThermaTip) del ThermaCool TC™ che è inserito sul manipolo RF può avere superfici differenti: oggi sono disponibili punte da 1cm2 fino a 3cm2. Oltre a riscaldare il derma, il puntale integra un sistema di raffreddamento continuo a contatto. Questa combinazione di riscaldamento e raffreddamento, continuo e controllato, crea un gradiente termico inverso a livello della cute dove l’epidermide risulta continuamente raffreddata, e quindi preservata e protetta, mentre il derma e le fibre connettivali del sottocute sono invece riscaldate (fig.6). La profondità, il grado di riscaldamento ed il danno termico, sono in relazione alle dimensioni ed alla geometria della punta, ai livelli di energia utilizzati e alle caratteristiche del tessuto trattato. Il collagene così riscaldato raggiunge una temperatura di 60°, costantemente controllata da un micro-processore inserito nella punta di trattamento, e s’instaura a questo punto un duplice meccanismo:

1) il collagene è denaturato e si ha un’immediata contrazione delle fibrille ed un loro ispessimento;
2) si assiste ad un rimodellamento del derma che inizia non appena cominciano i processi riparativi determinando un ulteriore distensione e formazione di nuovo collagene. Ciò è una normale reazione biologica al riscaldamento che produce il risultato di distendere la cute e rinnovare il profilo ed il contorno del volto.
E’ interessante notare, come documentato da Zelickson e Coll. negli studi eseguiti su cute di maiale e su cute di soggetti volontari in microscopia a scansione elettronica, come la denaturazione del collagene avvenga in maniera omogenea e quanto la risposta allo stimolo infiammatorio porti di fatto alla sintesi di nuovo collagene. Gli studi istologici effettuati dimostrano come, con il passare del tempo, vi sia un incremento della quantità di collagene presente nella cute, tanto che, anche se l’effetto di distensione è subito evidente, è destinato poi a diminuire, per aumentare successivamente ed arrivare al risultato finale di distensione e definizione dei profili e formazione di nuovo collagene dopo un periodo variabile di quattro – sei mesi. La capacità della RF di giungere fino alla fascia muscolare attraverso le strutture connettivali dei tralci che collegano derma e fascia nel sottocute concorre a spiegare come avvenga l’effetto di distensione dei tessuti e come quindi l’apparato lavori e distenda la cute sfruttando la contrazione delle strutture connettivali di sostegno ed ancoraggio.
La corrente di RF si diffonde infatti solo attraverso le strutture connettivali e potremmo dire, per maggior chiarezza, che come i sistemi laser hanno per bersaglio i cromofori tissutali, il bersaglio selettivo della corrente di radiofrequenza è rappresentato dal tessuto connettivo, che nel caso del ThermaCool TC™ è quello presente nella cute e nel sottocute, fino alla fascia muscolare (Fig.8 e Fig.9 a/b). L’azione limitata alle strutture del derma e sottocute fino alla fascia, è dovuta all’incapacità della struttura muscolare di condurre l’impulso di radiofrequenza ed è quindi un limite fisiologico, imposto dall’organismo e dai principi della fisica che regolano la radio frequenza. La capacità di penetrare più o meno in profondità, fino a raggiungere la fascia, è invece in relazione alle dimensioni ed alle caratteristiche della punta utilizzata. Il ThermaCool TC™ riesce a penetrare e a riscaldare più in profondità e in modo più omogeneo rispetto anche ai tradizionali sistemi laser e luce policromatica intensa comunemente utilizzati per il ringiovanimento non ablativo.

Tecniche d’uso del ThermaCool

Il ThermaCool dispone oggi di differenti tipi di punte (ThermaTip): da 1cm2, 1,5cm2 e 3cm2. Le punte più piccole sono utilizzate per trattare aree limitate come ad esempio le palpebre, mentre quelle a superficie più ampia sono idonee al trattamento del volto e del collo come anche degli arti superiori, dell’addome e degli arti inferiori. A parità di superficie poi esistono punte che permettono di effettuare un numero di spot variabile da 150 fino a 600. La punta è un presidio monouso ed il chip integrato non permette un ulteriore sfruttamento della stessa al termine del numero di spot previsti. Questa variabilità numerica è legata alla possibilità di trattare anche aree limitate come le palpebre oppure la regione della fronte e perioculare, tralasciando in tal caso il resto del volto. Nella tecnica di Thermage, come nella chirurgia del lifting, si evidenziano e si agisce seguendo i vettori di tensione della cute. La tecnica utilizzata, infatti, è detta “vettoriale a passaggi multipli” poiché prevede più passaggi sull’intera area di trattamento con una serie successiva e finale di passaggi solamente lungo le linee ed i vettori di tensione.

Il candidato ideale

Il candidato/a ideale per una terapia con radiofrequenza ThermaCool TC™ è un paziente con lassità modesta dei tessuti che desideri una distensione e compattamento della pelle senza la necessità,  o la volontà, di sottoporsi ad un intervento chirurgico. Il paziente ideale solitamente rientra un range d’età tra compreso tra i 35 ed i 50 anni. A tale metodica si sono però anche rivolte persone con un età superiore (50 – 70 aa) per trattare in particolar modo il collo o ridefinire anche solo la linea della mandibola. Questi pazienti devono essere avvisati che il risultato su di loro non potrà essere paragonato ad un risultato chirurgico e che potrebbe per loro essere necessaria una seconda seduta ad una distanza di tempo non inferiore ai cinque - sei mesi, poiché è necessario valutare a distanza il risultato raggiunto, prima di effettuare un’eventuale seconda seduta.
I pazienti con derma ben rappresentato rispondono di solito più in fretta dei pazienti con una cute sottile e sottocute poco rappresentato: ciò è da mettere in relazione alla presenza di una quantità maggiore o minore di collagene su cui lavorare.

Tecniche di anestesia

Sebbene il ThermaCool TC™ sia una metodica a tutt’oggi da alcuni presentata come eseguibile senza necessità di un’anestesia che la precede, ciò non si trova in accordo con la nostra esperienza. Dopo aver infatti verificato personalmente i livelli di energia necessari per ottener un risultato significativo sul paziente, utilizziamo nei nostri protocolli un’anestesia tronculare con artecaina associata ad adrenalina 1:200.000.
Riusciamo con la tecnica dell’anestesia tronculare ad avere una buona anestesia sia sul volto che sul collo o sulle braccia. In alcuni casi associamo anche una blanda sedazione, con la collaborazione di un medico anestesista ed in struttura idonea. Non abbiamo invece mai utilizzato un’anestesia generale che riteniamo eccessiva in rapporto al tipo d’intervento, modalità di esecuzione, livello di dolore e risultati ottenibili.
Negli USA, dove la metodica ed il ThermaCool TC™ sono nati, si utilizza per lo più una pre-anestesia per os con acetaminofene e oxycodone (Percocet) e cocktail di creme anestetiche da porre sulla cute in occlusione, circa due ore prima della terapia. Nella nostra esperienza, volendo utilizzare parametri efficaci, l’uso di creme anestetiche è del tutto inutile poiché non diminuisce il dolore procurato dal riscaldamento della radiofrequenza.

Esecuzione del trattamento

Prima d’iniziare il trattamento è necessario scattare foto all’area del paziente da trattare in tre proiezioni: di fronte, a ¾ e di lato. Ciò permetterà di valutare i risultati a distanza di due, quattro e sei mesi, poiché i cambiamenti che si noteranno saranno graduali ed in relazione alla capacità della pelle del paziente di reagire al trattamento. La cute va detersa con una soluzione sgrassante (acetone) e su di essa va quindi trasferita una “griglia” pre-marcata che servirà nell’esecuzione del trattamento. Si procede quindi all’inserimento del puntale che si è scelto di utilizzare ed alla lettura dell’impedenza. Una volta decisi i parametri di energia si procede trattando la cute in modo uniforme e con passaggi ripetuti che saranno più frequenti lungo i vettori di tensione cutanea.
Il ThermaCool TC™ legge continuamente l’impedenza e la temperatura cutanea prima, durante e dopo il rilascio dell’energia di radiofrequenza, come anche continuamente è letta sia la pressione di applicazione del manipolo sulla cute che il suo appoggio completo su tutti e quattro i lati del puntale. Queste letture continue e ripetute permettono al sistema di regolare sia l’erogazione dell’energia nel tempo che il tempo di raffreddamento della cute. Qualora la temperatura cutanea sia troppo elevata o il sistema legga una non completa aderenza della punta sulla cute, il sistema si arresta e non permette di continuare sullo stesso punto.

I risultati

Il risultato che ci si deve attendere dopo una terapia con ThermaCool TC™ non è quello di un lifting chirurgico ma un grado variabile di distensione cutanea e formazione di nuovo collagene che può in parte arrivare a mimare un risultato chirurgico. Ciò non toglie che in alcuni casi effettivamente il risultato sia eclatante e che sia ben accettato sia dai pazienti che desiderano distendere il volto senza chirurgia perché privi di tale indicazione, sia da pazienti che pur avendola non desiderano sottoporsi a questa per le problematiche legate ai rischi operatori e alla gestione del post operatorio. Questi ultimi devono sapere che otterranno un risultato inferiore a quello raggiungibile con una chirurgia. Sebbene per la contrazione immediata del collagene del derma e delle fibre collagene disposte nel sottocute sia possibile, fin da subito dopo l’applicazione della Rf del ThermaCool TC™, vedere una distensione dei tessuti, sarà necessario attendere qualche mese per valutare i risultati nella loro globalità (grado di distensione della cute e quantità di collagene prodotto), poiché la neosintesi di collagene richiede qualche mese. Per questo è importante fotografare il paziente e valutarlo a distanza di due, quattro e sei mesi. Normalmente la tecnica prevede l’esecuzione di una sola seduta e solo a distanza di sei mesi, comparando le foto del paziente, è possibile eseguirne una seconda per implementare i risultati raggiunti: ciò accade raramente o con pazienti in cui la principale indicazione è chirurgica. Per lo sviluppo che tale metodica sta avendo, il suo utilizzo si è ampliato a livello della lassità cutanea degli arti superiori e inferiori, laddove un intervento chirurgico lascia esiti cicatriziali importanti, e a livello dell’addome.

Effetti collaterali e loro trattamento

Nella bibliografia raccolta in questi anni non sono stati riportati effetti collaterali degni di rilievo. Nella maggior parte dei casi si tratta della formazione di aggregati di collagene, destinati a dissolversi nel giro di due o tre mesi, dovuti ad una dose eccessiva di energia utilizzata nel trattamento o ad una erronea esecuzione della tecnica da parte del medico nel seguire la griglia di trattamento. Solo all’inizio dello sviluppo della metodica sono stati segnalati casi di depressione del tessuto dovuti sempre ad un eccesso di energia utilizzata, in particolar modo a livello della regione laterale della fronte (dove la cute è più sottile ed il derma meno rappresentato), credendo di ottenere maggiori risultati diminuendo il numero di passaggi ed aumentando le potenze.
Al contrario, l’esperienza accumulata ha indicato nella tecnica vettoriale a passaggi multipli la certezza di risultati migliori e prevedibili, con minor rischio di effetti collaterali. Rispetto ad altri sistemi RF, utilizzati sempre nell’ambito del ringiovanimento del volto, il controllo continuo sulla quantità di energia erogata, il controllo costante della temperatura cutanea, l’interruzione automatica dell’erogazione di energia in caso di mancato completo contatto della punta con la cute, evita la possibilità di ustioni e sgradevoli effetti collaterali sulla cute.
La corrente di RF è veicolata attraverso il connettivo e scaricata a terra attraverso l’apposita placca di massa a terra, comune anche a tutti i diatermococagulatori monopolari che ogni giorno si utilizzano in migliaia di interventi chirurgici e pertanto sono da sfatare alcune “leggende metropolitane” che parlano di correnti elettriche vaganti nell’organismo del paziente che potrebbero accumularsi e portare a danni di strutture nervose. Va da sé che, trattandosi di una corrente elettrica, vanno esclusi dalla terapia tutti i pazienti portatori di pace maker e coloro che hanno una protesi acustica fissa. Altro punto da chiarire riguarda la denaturazione del collagene ad opera del calore della radio frequenza. Un riscaldamento termico di 60° circa porta ad una modificazione della struttura a tripla elica tipica del collagene di tipo I con un compattamento dello stesso e la stimolo a nuova sintesi. Le modificazioni istologiche sono ben documentate e sembrerebbe che lo stimolo RF porti addirittura alla neosintesi di collagene sempre di tipo I, come dimostrato da una ricerca con rilevamenti di espressione genica (mRna steady-state).
Anche qui allora è da chiarire come un eccessivo riscaldamento porti ad eccesso di denaturazione e quindi ad esito cicatriziale mentre un riscaldamento regolato e protratto per un periodo controllato di tempo generi una denaturazione con generazione di nuovo collagene sempre di tipo I.

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